Resultados del Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica

La denegación de financiación pública a fármacos ya aprobados por las agencias reguladoras es uno de los problema de acceso a nuevos tratamientos contra el cáncer que se ha abordado en el congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica, ESMO 2017, que se clausura mañana en Madrid. Un estudio que analiza las decisiones nacionales sobre financiación pública de 11 países europeos y Canadá indica que más de 200.000 pacientes podrían verse afectados por este tipo de restricciones. En el caso de España, según los cálculos de los autores, unas 2.500 personas estarían sin acceso a nuevos medicamentos, aprobados por las autoridades europeas pero sin financiación pública.

Jan McKendrick, directora de PRMA Consulting y autora principal de este trabajo, ha matizado que puesto que en España las decisiones sobre empleo de nuevos medicamentos recaen en las Comunidades Autónomas, los datos nacionales son útiles a título orientativo, pero es probable que en algunas regiones las restricciones sean aún mayores.

Los autores evaluaron las decisiones de las autoridades sanitarias de cada país en cuanto a financiación pública de medicamentos indicados para seis tipos de tumores (mama, riñón, pulmón, mieloma múltiple, melanoma y próstata) entre los años 2006 y 2016. De acuerdo con sus resultados, el 34% de las evaluaciones que llevan a cabo las autoridades nacionales para decidir si pagarán o no una nueva terapia con cargo a las arcas públicas acabaron en la imposición de restricciones –totales o parciales– en el acceso a medicamentos en los centros públicos.

Las diferencias entre países en cuanto a número de fármacos afectados por dichas restricciones no guardaban relación con la riqueza de cada estado, medida en función del Producto Interior Bruto (PIB) de los 12 países analizados. Por este motivo, McKendrick opina que esta cuestión no depende únicamente de la situación económica. “En algunos casos, las razones están claras –por ejemplo, Reino Unido realiza evaluación de coste/efectividad a través de un órgano estatal independiente, NICE–, pero hay muchos países que no hacen públicos sus motivos”, ha explicado.

Asimismo, en el estudio se identificaron las decisiones de cada país en cuanto al reembolso o financiación pública de esos medicamentos por parte de las autoridades sanitarias de Bélgica, Canadá, Dinamarca, Francia, Alemaina, Italia, Holanda, Polonia, Portugal, España, Suecia y Reino Unido.

En conclusión, los investigadores advierten de que todavía existen desigualdades en el acceso a las terapias contra el cáncer, que las decisiones sobre financiación pública están fragmentadas y que tienen como consecuencia restricciones que varían en cada caso e impiden el uso de medicamentos eficaces en pacientes que podrían beneficiarse de ellos.

El Dr. Miguel Martín, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), ha reclamado que las administraciones europeas, incluyendo la española, “deben garantizar el acceso universal a los fármacos oncológicos realmente eficaces, sin distinciones regionales o de otro tipo. En nuestro país, con ciertas diferencias y restricciones autonómicas que la SEOM ha detectado, se mantiene un razonable acceso a los fármacos antitumorales más modernos y eficaces. En España, el acceso es aceptablemente bueno, aunque sabemos que se puede mejorar. Sin embargo, no podemos olvidar que la sostenibilidad del sistema sanitario español, con una población con expectativa de supervivencia cada vez mejor, y con unos costos sanitarios cada vez mayores, será difícil de mantener si no se revisa la inversión en salud (actualmente el 6,2% del PIB, por debajo de la media europea del 7,2%, EUROSTAT 2015) y no se ajusta la organización del sistema de salud español a la nueva situación de la población”.

El Dr. Josep Tabernero, por su parte, presidente electo de ESMO, ha recordado que el acceso a uns cuidados óptimos para todos los pacientes con cáncer forma parte de la misión de ESMO. “Nuestro grupo de trabajo sobre medicamentos reúne precisamente a representantes de grupos de pacientes, compañías farmacéuticas y sistemas sanitarios nacionales y regionales, así como organismos encargados de la financiación de los medicamentos para trabajar en un sistema de reembolso basado en el valor de cada fármaco y adaptado a las necesidades geográficas de cada país”, ha explicado el especialista español que a partir de 2018 llevará las riendas de la Sociedad Europea de Oncología Médica.

Los Dres. Tabernero y Martín han reconocido que éste es un problema complejo en el que ESMO está trabajando. “La llegada de los medicamentos biosimilares en Oncología, por ejemplo, que están muy bien regulados por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), va a permitir bajar el precio y ayudará a que más pacientes tengan acceso a los tratamientos”, ha apuntado el Dr. Tabernero.

Por otra parte, el congreso ha permitido conocer de primera mano las nuevas opciones terapéuticas que van a permitir mejorar la supervivencia en cáncer de pulmón y evitar a los pacientes procedimientos innecesarios. Los estudios sobre medicamentos innovadores y otro sobre protocolos de seguimiento, todos ellos presentados en el Congreso ESMO en Madrid, ofrecen nuevas estrategias para mejorar los resultados y simplificar el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), el subtipo más frecuente.

De acuerdo con uno de estos trabajos, el estudio PACIFIC, administrar el fármaco durvalumab como manteniento después del tratamiento con quimioterapia y radioterapia permite mejorar la supervivencia libre de progresión en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico localmente avanzado e inoperable. Se calcula que cerca de un tercio de los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico son diagnosticados cuando la enfermedad ya ha alcanzado el estadio III, lo que hace que no sean candidatos a cirugía con intención curativa como único tratamiento sino que precisen tratamientos combinados que incluyen quimioterapia y un tratamiento local –generalmente radioterapia–. El tratamiento estándar con quimioterapia basada en platino más radioterapia ofrece una supervivencia libre de progresión (SLP), es decir, sin nuevas recaídas, de ocho meses aproximadamente y solo el 15% de los pacientes sobrevive cinco años al diagnóstico.

El estudio PACIFIC es el primer ensayo fase III que evalúa la respuesta a un inhibidor de los controles (checkpoint) de los linfocitos en pacientes con este tipo cáncer de pulmón en fase III en los que la enfermedad no ha progresado después de la quimioterapia basada en platino y la radioterapia.

“Hay evidencias científicas de que existe una sinergia entre la radioterapia y los medicamentos basados en inmunoterapia, como los inhibidores PD-L1, que podría incrementar la probabilidad de respuesta; por ese motivo exploramos el impacto de este tipo de fármaco después de la terapia convencional con quimioterapia y radioterapia”, ha declarado el Dr. Luis Paz-Ares, jefe del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid.

El estudio PACIFIC comparó el tratamiento con el inhibidor PD-L1 durvalumab con una sustancia inactiva (placebo) en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico inoperable localmente avanzado en fase III que no habían mostrado progresión tras la quimioterapia basada en platino más radioterapia. Este trabajo se está llevando a cabo en 235 hospitales de 26 países, y el Dr. Scott Antonia, del Centro Moffitt de Cáncer (en Florida, Estados Unidos) es su autor principal. Cuenta con 713 pacientes asignados al azar a recibir durvalumab cada dos semanas, o bien placebo durante un periodo de doce meses. Los autores observaron la supervivencia libre de progresión así como la supervivencia global.

Por otra parte, el estudio FLAURA, presentado también en Madrid, sugiere que administrar osimertinib mejora la supervivencia libre de progresión en un 54% cuando se compara con la terapia convencional de primera línea en pacientes con CPNM con mutación en el gen EGFR.

Alrededor del 15% de los pacientes de países occidentales con CPNM presentan estas mutaciones, que son más frecuentes (35%) en la población de países asiáticos. No obstante, a pesar de mostrar altas tasas de respuesta y buenos datos en cuanto a supervivencia libre de progresión, los pacientes acaban desarrollando resistencia a fármacos como erlotinib, gefitinib y afatininb. En la mayor parte de los pacientes, esta resistencia guarda relación con la aparición de una mutación de resistencia llamada T790M.

“Nuestra hipótesis era que un fármaco que actúa sobre las mutaciones de sensibilización de EGFR y la mutación T790M asociada a resistencia al tratamiento arrojaría mejores resultados”, ha explicado el investigador principal del estudio FLAURA, el Dr. Suresh Ramalingam, catedrático de la Universidad de Emory (Atlanta, EEUU).

Un estudio anterior con 60 pacientes había demostrado que la mediana de supervivencia libre de progresión con osimertinib fue de 20,5 meses, casi el doble de la que se consigue con fármacos usados habitualmente en estos pacientes, como son erlotinib, gefitinibo afatinib. En el estudio FLAURA se analizó la evolución de 556 pacientes.

La Dra. Enriqueta Felip, jefe del Programa Clínico de Tumores Torácicos del Vall d’Hebrón Instituto de Oncología de Barcelona (VHIO), ha comentado para ESMO como investigadora sin relación con el estudio en la rueda de prensa oficial del congreso que “osimertinib reduce la progresión del tumor un 54% en comparación con el tratamiento estándar y prolonga el tiempo hasta la progresión de la enfermedad nueve meses. El fármaco fue bien tolerado por los pacientes del ensayo. Basándonos en estos resultados, osimertinib debería considerarse una nueva opción de tratamiento en primera línea para pacientes con mutaciones en EGFR. Los datos de supervivencia global aún no son definitivos y hay una clara necesidad de mantener el seguimiento para observar si aquellos pacientes tratados con osimertinib tienen una supervivencia más prolongada”.

En cuanto a cuál debe ser el protocolo óptimo para seguir la evolución de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico sometidos a una resección quirúrgica completa (cirugía) sigue siendo esquivo al conocerse los resultados del ensayo IFCT-0302. Este trabajo presentado en ESMO 2017 no ha observado cambios respecto a supervivencia global (SG) en pacientes a los que se realizaron pruebas con tomografía computarizada (TAC) como parte del seguimiento cuando se comparaban con las de pacientes en los que no se utilizó esta técnica. Efectivamente, estos hallazgos sugieren que los escáner, que se llevan a cabo de manera habitual y que muchas guías clínicas recomiendan, podrían no ser necesarios.

“Dado que no hay diferencias entre los grupos observados, se considera que ambos protocolos de seguimiento son aceptables”, ha declarado al respecto la investigadora Virginie Westel, del Hospital Universitario Regional Jean Minjoz Besançon (Francia). “Un abordaje conservador consistiría en realizar una TAC (tomogragia axial computarizada) al año, que podría resultar de interés a largo plazo. No obstante, es posible que hacer la prueba cada seis meses sea una estrategia carente de valor en los dos años siguientes a la intervención quirúrgica”, ha añadido.

Este planteamiento es divergente respecto a la práctica clínica habitual, ya que la mayor parte de las sociedades científicas y guías (2) recomiendan que las consultas de seguimiento de estos pacientes incluyan una TAC torácica cada tres o seis meses durante los dos años que siguen a la cirugía.

En este estudio multicéntrico se incluyeron 1.775 pacientes con CPNM estadios I-II y IIIA sometidos a resección completa que cumplieron el régimen de visitas de seguimiento cada seis meses durante los dos años siguientes a la intervención, y una vez al año hasta cumplir los cinco años desde el procedimiento.

Los pacientes se asignaron al azar a un seguimiento que incluía examen clínico y radiografía de tórax, o bien a un protocolo experimental que añadía una TAC torácico/abdominal y una broncoscopia (opcional en casos de adenocarcinoma).

Con una mediana de seguimiento de ocho años y diez meses, la supervivencia global (SG) no dio muestras de diferencias significativas entre esos grupos (tasa de riesgo [HR] 0,95, 95% CI: 0,82-1,09; p=0,37), con una mediana de 99,7 meses en el grupo de control y 123,6 meses en el grupo de intervención o experimental.

Las tasas de supervivencia libre de enfermedad a los tres años también fueron similares, de 63,3% y 60,2% respectivamente; así como la SG a los ocho años, de 51,7% y 54,6%, respectivamente.

La Dra. Floriana Morgillo, portavoz de ESMO y miembro de la Universidad de Campania Luigi Vannvitelly de Nápoles (Italia), ha declarado que si bien el estudio no demuestra que haya un beneficio significativo asociado con el empleo de seguimiento basado en TAC, la tendencia a una mejor supervivencia en el grupo sometido a TAC sugiere que una observación a más largo plazo podría acabar mostrando un beneficio de recurrir a esta estrategia.

Entre tanto, la experta ha añadido que el seguimiento con TAC sigue siendo una opción adecuada por su potencial impacto en tumores secundarios. “Una proporción significativa de pacientes con CPNM en fase precoz desarrolla tumores secundarios entre el segundo y el cuarto año tras la resección quirúrgica, y su detección precoz mediante seguimento con escáner más allá de los dos años siguientes a la operación podría abrir la puerta a tratamientos curativos”, ha añadido la especialista, con la advertencia adicional de que los pacientes deben ser informados sobre la exposición a radiación derivada del empleo de esta prueba de imagen.

La misión de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) es asegurar el cuidado óptimo que reciben los pacientes con cáncer, como han recordado los especialistas a lo largo del congreso. Por eso, cada vez más trabajos de investigación se dedican de forma específica a las necesidades, el bienestar psicológico, la calidad de vida y las inquietudes de los pacientes afectados por diversos tipos de cáncer.

Entre otros estudios, en ESMO 2017 se ha presentado un estudio firmado por investigadores británicos que ha evaluado las ventajas de utilizar servicios de cuidados paliativos en etapas más tempranas de la enfermedad –aunque suele pensarse en ellos como propios de la enfermedad en fase terminal– en casos seleccionados por los oncólogos. Los autores diseñaron un protocolo para que los especialistas decidieran quiénes entre sus pacientes podrían beneficiarse de la atención de cuidados paliativos, aunque no se tratara de personas con cáncer en fase terminal. De acuerdo con sus conclusiones, este tipo de servicio “integrado” en la atención oncológica ha dado buenos resultados, pero seguirá siendo estudiado para ver si, además de mejorar la calidad de vida, puede tener impacto en otros aspectos de la enfermedad.

En el encuentro de ESMO se ha celebrado además una sesión especial en la que se han evaluado diversos estudios que valoran si se puede acortar la duración de la quimioterapia en cáncer de colon en fase III, sin reducir su eficaciaⁱ. Esta posibilidad, que ha generado una notable controversia, se ha presentado como una forma de mantener los beneficios de la quimioterapia evitando a los pacientes parte de sus efectos secundarios.

La Dra. Rocío García-Carbonero, oncóloga médico del Hospital Universitario Doce de Octubre (Madrid), especialista en tumores digestivos y presidenta del Grupo de Cooperación en Tumores Neuroendocrinos GETNE, ha declarado que si bien el estándar tras la cirugía del cáncer de colon en estadio II-III (operable) es administrar quimioterapia durante seis meses, la evidencia indica que en algunos subgrupos de menor riesgo podría plantearse administrar la quimoterapia adyuvante durante solo tres meses, manteniendo la eficacia y reduciendo los efectos secundarios, así como otras inconveniencias para el paciente y su familia –menos visitas al hospital, etc. –.

Por último, la Dra. García-Carbonero destaca la presentación en el estudio NETTER-1 de “datos muy relevantes sobre calidad de vida de los pacientes tratados con radionúclidos (lu177-DOTATATE), tratamiento que consiste en dirigir un radioisótopo de manera especifica a las células que expresan receptores de somatostatina como los tumores neuroendocrinos, un tratamiento que además de frenar el avance de la enfermedad de manera muy notable, ha demostrado que mejora la calidad de vida de los pacientes y los síntomas derivados del cáncer”.

Otro análisis sobre el impacto psicosocial de la quimioterapia en cáncer de mama y ovario elaborado a partir de entrevistas con pacientes ha permitido evauar cómo afecta la quimioterapia –clave hoy por hoy aún en la mayoría de tumores– en el bienestar de los pacientes­–. La Dra. Beyhan Ataseven, principal investigadora, ha explicado que los efectos secundarios como náuseas y vómitos ya no son problemas tan importantes para ellos, mientras que aspectos psicológicos o sociales como la pérdida del cabello siguen siendo motivo de preocupación desde el comienzo de los tratamientos.

Los ensayos clínicos son clave para el avance de la investigación en Oncología y la participación de los pacientes es esencial. Sin embargo, como ha demostrado otro estudio realizado en Irlandaⁱⁱ con más de 1.000 pacientes con cáncer, muchos de ellos encuentran dificultades para entender la metolodología y terminología que implican los ensayos clínicos.

“Como oncóloga médica he experimentado mmuchas situaciones en las que los pacientes han declinado participar en un ensayo clínico porque tenían algunas ideas erróneas al respecto”, señala la Dra. Catherine Kelly del Hospital Universitario Mater Misericordiae de Dublín (Irlanda). “Para incrementar la participación en los ensayos clínicos necesitamos entender los factores que influyen en los pacientes a la hora de tomar su decisión”.

Según sus resultados, que coinciden con algunos estudios previos, los conceptos de aleatoriedad y randomización son los que presentaban más dificultades para los pacientes. De hecho, la mitad de los pacientes que ya habían participado previamente en un ensayo y el 73% de quienes no lo habían hecho nunca no entendía que en un ensayo randomizado, la elección del tratamiento se realiza por azar. “Además, muchos de ellos no entendían el hecho de que en los ensayos clínicos doble ciego nadie sabe qué tratamiento es mejor. De hecho, entre quienes ya habían participado en un ensayo, sorprendentemente, el 60% pensaba que su doctor sabía qué grupo de tratamiento era mejor”, concluye la autora.

Los ensayos clínicos con resultados positivos son publicados por la prensa generalista con dos veces más frecuencia que aquellos que concluyen con resultados negativos. Ésta es una de las conclusiones del que ha sido elegido como el mejor póster en Salud Pública y Económica del Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica, ESMO 2017.

Este trabajo, que ha sido realizado por investigadores de Canadá, Israel, España, Suiza y Eslovenia, analizó el papel de los medios de comunicación a la hora de divulgar resultados de estudios controlados y randomizados en tumores frecuentes. Asimismo, se examinaron los factores que determinan si un ensayo había sido publicado en prensa convencional antes de ser presentado en una conferencia científica o en una revista científica —los investigadores se refieren a esto como ‘información previa’—

El Dr. José M. Martín Moreno, profesor de Medicina y Salud Pública en la Universidad de Valencia, ha sido quien ha seleccionado este póster de entre los 47 que se habían presentado en esta categoría de pósters dedicados a investigaciones en el campo de la salud pública.

El análisis incluyó 180 ensayos controlados aleatorios en fase III en cáncer de mama, colorrectal, pulmón y próstata que se llevaron a cabo entre enero de 2005 y octubre de 2016. Más de la mitad de los ensayos (52%) se publicaron en medios de comunicación y más de una cuarta parte (27%) antes de una presentación o publicación científica.

Los investigadores observaron que la publicación de los resultados de los estudios antes de que fueran dados a conocer científicamente era dos veces superior si estos eran positivos; casi cinco veces superior si el estudio hablaba de terapias dirigidas frente a quimioterapia; cerca de ocho veces superior si se trataba de inmunoterapia antes que de quimioterapia y tres veces más probable cuando el tumor que se estaba estudiando era de próstata, en vez de cánccer de mama.

“Es más probable que los medios de comunicación escriban información sobre cáncer antes de una conferencia o publicación científica si los resultados son positivos, cuando se habla de inmunoterapia o terapias dirigidas o cuando el estudio se centra en cáncer de próstata. Esto da a entender que los lectores de los medios de comunicación pueden no estar recibiendo una visión clara y precisa del desarrollo de los tratamientos contra el cáncer”, concluye el Dr. Domen Ribnikar, investigador clínico en el Centro Cancer Princess Margaret en Toronto (Canadá).

A su vez, el Dr. Moreno reconoce que los medios de comunicación son una “fuente clave de información” tanto para los pacientes como para el público general; por lo que éste es un tema al que se debe prestar atención. “Este póster informa sobre un problema importante. Sería preferible que los medios de comunicación informaran de aquellos ensayos que han sido previamente revisados por revistas o por comités científicos", concluye.